Май - Некачественное оказание стоматологических услуг: нарушения со стороны клиники, решение в пользу пациента

Журнал "Руководитель. Здравоохранение" №5 (53) май 2017

Автор: Алеся Хомич, юрист ЧУП "Юридическая компания Факт", помощник адвоката, медиатор

 

В судебной практике все более широкое распространение получают иски к медицинским организациям, возникающие из споров о качестве медицинских услуг, оказанных гражданам. Многие тяжбы длятся по три года и выявляют множество нарушений в деятельности организаций здравоохранения, особенно частных.

 

Летом 2013 г. женщина обратилась с жалобами на отсутствие жевательных зубов, трудность пережевывания пищи в частную стоматологическую клинику за оказанием платной медицинской помощи — установкой имплантатов и оказанием услуг по несъемному протезированию.

Указанную работу выполнял врач, который числился в штате организации, располагавшейся на тех же арендных площадях, что и организация, в которую женщина обратилась за медицинской помощью.

Между организацией, в которую обратилась женщина (далее — Клиника-1), и организацией, работник которой оказывал ей медицинскую услугу (далее — Клиника-2), был заключен договор поручения. Согласно данному договору Клиника-2 принимала на себя обязательство оказывать стоматологическую помощь пациенту в соответствии с договором на предоставление стоматологических услуг, заключенным между Клиникой-1 и пациентом. Согласно договору поручения права и обязанности в рамках исполнения поручения возникали у Клиники-1.

Врач Клиники-2 оказывал женщине стоматологическую помощь в течение 2013 г. В 2014 г. женщина обращалась к данному врачу за устранением недостатков работы.

Поскольку по окончании лечения у женщины не возникло ощущения достижения желаемого результата и появились проблемы, которых не было до обращения в Клинику-1, она посчитала, что стоматологическая услуга была ей оказана некачественно в полном объеме, и обратилась с иском в суд.

В суде женщина выступила в качестве истца. Ответчиком выступила Клиника-1. Клинику-2, как фактического исполнителя услуги, суд привлек в качестве соответчика.

Краткое содержание иска

В исковом заявлении женщина указала на следующие недостатки оказанной ей услуги.

Недостатки перед проведением оперативного вмешательства. Не был выполнен общий анализ крови, включая анализы на тромбоциты и время свертываемости. Не диагностированы имеющиеся у женщины заболевания. В нарушение Общих технических требований к зубным протезам1 не была произведена обязательная санация полости рта.

Недостатки при оказании услуги. После протезирования не была обеспечена функциональность зубных протезов: функция жевательного аппарата не восстановлена. В результате женщина не могла пережевывать пищу, смыкать челюсти в состоянии покоя.

Неоднократное обращение к лечащему врачу по поводу исправления недостатков не привело к желаемому результату, в связи с чем женщина сделала вывод, что протезы были бракованными.

Кроме того, по мнению женщины, чтобы скрыть некачественно выполненную работу, ей удалили здоровый зуб; в каждое обращение проводили спиливание нескольких здоровых зубов, которые, по мнению лечащего врача, «мешали» нормальному прикусу и контакту зубов с коронками; спиливали сами коронки, что существенно повлияло на снижение качества коронок и уменьшило срок их службы.

При многочисленных обращениях к лечащему врачу за исправлением недостатков он стал уклоняться от оказания услуги и попыток исправить недостатки или хотя бы минимизировать последствия некачественно оказанной услуги: переносил дни приема, не принимал мер по исправлению допущенных недостатков. По причине такого поведения врача необходимое лечение не было предложено, и состояние здоровья женщины продолжало ухудшаться.

О моральном вреде. В исковом заявлении женщина также указала, что в связи с некачественным оказанием услуги она испытывает следующие физические и нравственные страдания:

  • не может пережевывать пищу, вынуждена глотать ее кусками, что затрудняет сам процесс проглатывания;
  • переживает постоянные боли в височно-нижнечелюстном суставе, головные, лицевые боли, а также ушные шумы из-за нарушения жевательной функции;
  • развивается деформирующий артроз височно-нижнечелюстного сустава, апикальный периодонтит зубов;
  • не может на длительное время отлучаться из дома, в связи с чем вынуждена была по состоянию здоровья перейти на сокращенный режим работы и потерять существенную часть заработка;
  • вынуждена ограничить общение с людьми, перестала ходить в гости, посещать кафе и рестораны;
  • испытывает стеснение при разговоре, старается не улыбаться.
  • с Клиники-1 денежную компенсацию морального вреда в сумме 40 000 руб. за некачественно оказанную услугу по установке имплантатов и несъемного протезирования;
  • с Клиники-2 возмещение вреда, причиненного здоровью, в размере 3 500 руб. за установку имплантатов и изготовление несъемных зубных протезов; проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 3 650 руб.
  • установленный лечащим врачом и отраженный в медицинской документации диагноз верен, однако является неполным;
  • нарушены требования клинического протокола диагностики и лечения пациентов на хирургическом стоматологическом приеме при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения2 о назначении анализов крови перед проведением оперативного вмешательства, к которому относится дентальная имплантация;
  • санация очагов хронической инфекции в области нижних зубов слева не выполнена, что является нарушением Общих технических требований к зубным протезам;
  • в соответствии с требованиями клинического протокола диагностики и лечения пациентов на ортопедическом стоматологическом приеме при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения3 при наличии артроза височно-нижнечелюстного сустава и генерализованной формы патологической стираемости зубов со снижением окклюзионной высоты, которые имелись у женщины, перед протезированием зубов необходимо восстановить высоту прикуса с помощью временных коронок (для адаптации положения височно-нижнечелюстного сустава и нормализации тонуса жевательных мышц). Лечение указанных заболеваний пациентке не проводилось;
  • имелись недостатки ортопедического лечения, а именно культевые вкладки в корне двух нижних зубов слева установлены эксцентрично и недостаточно глубоко (не достигают 2/3 длинны корня);
  • врач неправильно определил окклюзию, неправильно составил план лечения;
  • представленные Клиникой-2 на экспертизу стоматологическая амбулаторная карта и «добровольное согласие на стоматологическое вмешательство» не соответствуют требованиям нормативных актов Минздрава4;
  • план лечения на экспертизу не представлялся. Имеющийся в деле план лечения неполный, неинформативный, утвержденного плана лечения нет.

О начислении процентов на сумму неосновательного обогащения. Оплата за услугу, внесенная в кассу Клиники-2, по мнению женщины, является суммой неосновательного обогащения, т.к. с Клиникой-2 женщина договор не заключала, а Клиника-1 услугу ей не оказывала.

Согласно п. 2 ст. 976 ГК на сумму неосновательного денежного обогащения подлежат начислению проценты за пользование чужими средствами (ст. 366 ГК).

Исковые требования. В исковом заявлении женщина просила суд взыскать:

Позиция ответчика

Ответчик и соответчик с исковыми требованиями не согласились. По существу заявленных требований пояснили следующее.

Оформление стоматологической карты. В день обращения женщины в Клинику-1 за оказанием платной медицинской помощи во исполнение договора поручения и на основании представленного ею документа, удостоверяющего личность, а также заключенного с Клиникой-1 договора на оказание стоматологических услуг Клиника-2 оформила пациентке стоматологическую амбулаторную карту.

Постановка диагноза. После обследования врач Клиники-2 поставил женщине диагноз: частичная вторичная адентия 2 класс по Кеннеди. Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов, зубоальвеолярное удлинение в области пяти зубов.

Составление плана лечения. После установления диагноза был составлен общий план лечения с определением оптимальных диагностических и лечебно-профилактических стоматологических мероприятий для обеспечения пациентке стоматологического здоровья. Учитывая клиническую картину, лечащим врачом был предложен вариант протезирования зубов с помощью съемных конструкций, от которого женщина отказалась. Также пациентка была проинформирована о методике и сроках протезирования. Одновременно врач предложил и иные варианты лечения, а именно зубную имплантацию.

Согласие на вмешательство. Согласие на оперативное хирургическое вмешательство женщина подписала. Оно находилось у врача Клиники-2.

Таким образом, ответчики отметили, что указания женщины в исковом заявлении о непредставлении ей какой-либо информации об услуге и о несогласовании плана лечения не соответствуют действительности.

О незавершенности лечения. Исполнитель оказывал услугу в соответствии с составленным планом лечения. Пациентка ошибочно предположила, что, проведя процедуру имплантации и частичного протезирования (т.е. пройдя лишь первые этапы плана лечения), сможет достигнуть ожидаемого положительного результата лечения, т.е. будут установлены плотное смыкание с зубами-антагонистами, контакт зубов и нормализован прикус, а значит, восстановлена функция жевательного аппарата.

От дальнейшего лечения женщина отказалась. Однако только после полного выполнения плана лечения возможно было проводить нормализацию смыкаемости с зубами-антагонистами и прикуса.

О моральном вреде. Отраженные в исковом заявлении физические и нравственные страдания женщины, по мнению ответчиков, не соответствовали действительности и явно были преувеличены.

О злоупотреблении правом. По мнению ответчиков, в действиях женщины усматривались признаки злоупотребления правом (ст. 9 ГК).

Так, в ходе рассмотрения дела, женщина утверждала, что в результате лечения у нее развились негативные последствия состояния полости рта, а также возник ряд сопутствующих заболеваний. Например, первоначально это был гальваноз. Затем женщина заявила о диагностировании у нее артроза ВНЧС, при том что данное заболевание имелось у нее до обращения в Клинику-1. Далее женщина пыталась доказать причинно-следственную связь между удалением зуба и поломкой зуба, которая якобы возникла именно в результате проведенного лечения. Также женщина пыталась доказать факт врачебной ошибки — применение врачом не того анальгетика. Все это не имеет документального подтверждения.

О признании исковых требований. Клиника-1 исковые требования не признала.

Клиника-2 признала их в части компенсации женщине денежной суммы произведенной оплаты в размере 1 300 руб. за работы по изготовлению штифтовых культевых вкладок в 2 нижних зубах, изготовлению металлокерамических коронок на 2 нижних зубах. В остальной части исковых требований просила отказать.

При этом Клиника-2 заявила требования о демонтаже указанных металлокерамических конструкций.

Заключение экспертов

В ходе судебного разбирательства была назначена и проведена судебно-медицинская экспертиза в Управлении сложных судебно-медицинских экспертиз Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь.

Экспертиза заключила:

Кроме того, эксперт в суде пояснила, что при протезировании в двух учреждениях либо при действии одного учреждения по поручению другого в каждом из них должна быть оформлена стоматологическая амбулаторная карта.

Обстоятельства, установленные судом

О договоре на оказание услуг. В суде женщина пояснила, что договор на оказание услуги ей не выдавался, она его не подписывала, с условиями договора не знакома.

Клиника-1 представила суду договор на оказание стоматологических услуг. Однако в нем не была указана дата его заключения. Кроме того, представитель ответчика не смог пояснить суду, кто подписал договор в графе «Пациент» — при визуальном осмотре установлено, что подпись, проставленная в договоре, не соответствует подписи женщины.

Тем не менее суд установил, что услуга по оказанию стоматологической помощи была оказана, женщина в полном объеме ее оплатила, выразив тем самым намерение заключить договор. Таким образом, договор между сторонами был заключен и, следовательно, на возникшие между ними отношения распространяется Закон о защите прав потребителей5.

Информирование об исполнителе. Стоматологическую услугу женщине оказывал непосредственно врач Клиники-2 на основании договора поручения, заключенного с Клиникой-1. Пациентке не была предоставлена информация о том, какая именно организация оказывает ей услугу, т.е. сведения об исполнителе, что является нарушением ст. 8 Закона о защите прав потребителей.

Информирование об имплантатах. Женщине не была предоставлена информация об имплантатах, которые ей будут устанавливать, о сроках их годности, их стоимости, что является нарушением ст. 7 Закона о защите прав потребителей.

О выдаче платежного документа. Установлено, что при оплате процедур, выполняемых в ходе оказания услуги по имплантации зубов, женщине не выдавались платежные документы, что является нарушением п. 11 ст. 7 Закона о защите прав потребителей.

На основании материалов экспертизы, доводы женщины о том, что медицинская услуга ей оказана некачественно, нашли свое подтверждение в суде, однако не в полном объеме.

Решение суда. Суд не установил факта неосновательного обогащения и пришел к выводу, что в этой части требования заявлены необоснованно.

Решением суда с Клиники-2 в пользу истицы взысканы денежные средства, затраченные на протезирование зубов, в сумме 4 997 руб. 7 коп., материальная компенсация морального вреда — 1 000 руб., расходы по оказанию юридической помощи в сумме 987 руб., транспортные расходы в сумме 63 руб. 58 коп., всего 7 048 руб. 31 коп.

Однако суд кассационной инстанции изменил решение районного суда.

Кассационное обжалование

Женщина не согласилась с вынесенным решением суда и подала кассационную жалобу в судебную коллегию по гражданским делам. В жалобе она указала, что суд взыскал в качестве денежной компенсации морального вреда слишком маленькую сумму. Кроме того, по ее мнению, суд неверно определил исполнителя работ.

Жалобу поддержал прокурор. Он представил кассационный протест, в котором, кроме указанных женщиной оснований, указал также на неверное определение взысканной стоимости работ.

Постановление кассационной инстанции. Судебная коллегия не согласилась с обоснованностью выводов суда первой инстанции в части удовлетворения требований о взыскании денежных средств, затраченных на протезирование зубов, в сумме 4 997 руб. 7 коп. и материальной компенсации морального вреда 1 000 руб.

Коллегия постановила отменить решение районного суда в этой части и принять новое решение.

Решением коллеги кассационной инстанции с Клиники-2 постановлено взыскать в пользу истицы 2 595 руб. 85 коп., оплаченных за некачественно оказанные услуги по терапевтическому и ортопедическому лечению.

В части взыскания материальной компенсации морального вреда постановлено отказать на основании п. 1 ст. 18 Закона о защите прав потребителей.

В остальной части решение суда осталось без изменения. 

1 Утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23 апреля 2009 г. № 394.

2 См.: приложение 3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 декабря 2011 г. № 1245.

3 См.: приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 декабря 2011 г. № 1245.

4 В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 января 2011 г. № 24 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии» для пациентов стоматологических учреждений оформляется стоматологическая амбулаторная карта ф. № 043/у-10, которая включает в себя, в том числе, бланк-штамп «предварительное согласие на медицинское вмешательство».

5 Закон Республики Беларусь от 9 января 2002 г. «О защите прав потребителей».